醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

   

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知

  

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

   根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。此規(guī)定業(yè)經(jīng)2002年7月19日部務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                     二OO二年八月二日

  

  附件：

  醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

   第一條 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

   第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

   第三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

   第四條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)保管。

   住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。

   第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

   第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

  因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。

   第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

   門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼。

   第八條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。

   在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當收回。

   第九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。

   第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

   病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。

   住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

   第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。

   第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

  （一）患者本人或其代理人；

  （二）死亡患者近親屬或其代理人；

  （三）保險機構(gòu)。

   第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

  （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；

  （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

  （三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

  （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

  （五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

   第十四條 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

   第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

   第十六條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

   第十七條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

   復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。

   第十八條 醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

   第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

  封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

  封存的病歷可以是復(fù)印件。

   第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

   第二十一條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。

   第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。

   第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。