患者

姓名

性別

年齡

職業(yè)

住址

電話

診療

時(shí)間

診斷

相關(guān)科室

相關(guān)人員

事件性質(zhì)  及等  級

不良

后果

事件經(jīng)過(可另加附頁):

                                          報(bào)告人：           科主任：

事件發(fā)生后處理及補(bǔ)救措施：

科主任：

事件原因分析：

持續(xù)改進(jìn)措施：

科主任：

領(lǐng)導(dǎo)意見：

改進(jìn)措施落實(shí)情況：

處理結(jié)果：