申請人信息

公  民

（□群眾）

（□職工）

姓    名

工作單位

證件名稱

證件號碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

電子郵箱

傳    真

聯(lián)系地址

□法人單位

□其他組織

名    稱

機構(gòu)代碼

法人代表

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話

傳    真

聯(lián)系地址

電子郵箱

申請時間

所需信息情況

內(nèi)容描述

用    途

所需信息的指定提供方式（可選）

□ 紙質(zhì)

□ 電子

獲取信息的方式（可選）

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取

備注