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        泉州市光前醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療安全積分管理辦法(試行)的通知

        發(fā)布時間:2016-05-30 閱讀 : 4900

        泉光醫(yī)201613

        泉州市光前醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

        醫(yī)療安全積分管理辦法(試行)的通知

        各科室

        結(jié)合本院具體工作實際,經(jīng)院務(wù)會研究,決定制定并印發(fā)《泉州市光前醫(yī)院醫(yī)療安全積分管理辦法(試行)》,請遵照執(zhí)行。

        第一章    

        第一條 為進(jìn)一步加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理,提高醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)和法律意識,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實樹立以病人為中心的理念,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法實施細(xì)則(試行)》、《福建省病歷書寫規(guī)范2011版》、《處方管理辦法》、


        《CHA患者安全目標(biāo)》等法律法規(guī)及本院核心制度等相關(guān)規(guī)定,制定本實施辦法。
            第二條 記分考核工作圍繞以病人為中心的理念,以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo),以考核記錄醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度為重點,強化教育,完善制度,加強監(jiān)督,嚴(yán)肅紀(jì)律,樹立行業(yè)新風(fēng),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,更好地為廣大人民群眾的健康服務(wù)。
            第三條 通過記分考核的規(guī)范化建設(shè),培養(yǎng)和造就一支依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)精湛、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、清正廉潔的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。通過記分考核使得對醫(yī)師考核能更加公平、公正與公開。    

        第四條 醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分考核制度納入醫(yī)院管理目標(biāo)的重要內(nèi)容。

        第二章  考核范圍、內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

        第五條 考核對象為在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。其他醫(yī)技人員參照本辦法納入年度考核??己藢嵭心甓瓤己耍芷跒?年,基礎(chǔ)分12分,設(shè)記分項目。如有扣分,則在基礎(chǔ)分的基數(shù)上進(jìn)行記分,減后的分?jǐn)?shù)為醫(yī)務(wù)人員考核的實際得分。如無減分,則維持每12分的基礎(chǔ)分。

        第六條 實行年度記分管理,一個周期滿后,積分清除,重新開始記分。定期將對計分情況與原因進(jìn)行公布,接受申訴,后經(jīng)醫(yī)院考核委員會認(rèn)定后記入考核結(jié)果。其他各類醫(yī)務(wù)人員比照執(zhí)行。


        第七條 記分考核內(nèi)容扣分項目:

        序號

        扣 分 項 目

        記分

        1

        違反《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定的,出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者。注.1

        2-4

        2

        對患者的搶救工作存在不足,特別是特殊病人或需跨科協(xié)同搶救病人的工作違反危重患者搶救制度要求

        1

        3

        科間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、院外會診、集體會診等出現(xiàn)遲到或不參加,未提前請假說明的

        0.5

        4

        科主任、醫(yī)療組長外出未向醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒?、?jīng)查實的  

        0.25

        5

        被發(fā)現(xiàn)未嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制度 注.2

        0.25-1

        6

        轉(zhuǎn)科制度落實不到位

        0.5

        7

        首診負(fù)責(zé)制落實不到位 注.3

        0.25-2

        8

        違反門、急診、觀察病歷書寫規(guī)范

        0.1

        9

        違反手術(shù)分級管理 注.4

        0.5

        10

        無麻醉前、手術(shù)后訪視記錄

        2

        11

        違反病人安全相關(guān)規(guī)定如身份識別、手術(shù)部位核查、放療部位、照射劑量等

        1-2

        12

        麻醉手術(shù)期間,麻醉師、巡回護(hù)士無故擅自離開手術(shù)間(未經(jīng)術(shù)者同意)

        2

        13

        麻醉病人返回病房無麻醉醫(yī)師護(hù)送,未交代麻醉注意事項

        2

        14

        非計劃性再手術(shù)、出現(xiàn)重大醫(yī)療損害或潛在醫(yī)療糾紛未按規(guī)定報告

        2

        15

        值班醫(yī)師值班期間擅自脫崗

        2

        16

        違反交接班制度 注.5

        0.25-2

        17

        違反《臨床用血管理規(guī)定》(無簽字、輸血前檢查、評估、及時復(fù)查等)

        0.5

        18

        未經(jīng)批準(zhǔn)不參加突發(fā)事件處置和指令性任務(wù)的,扣1分;請假但未獲批準(zhǔn),不參加的,扣0.5分

        1

        19

        三基技能考核未通過  注.6

        0.5-2

        20

        藥占比超標(biāo)  注.7

        0.25-1

        21

        多重耐藥菌感染患者控制措施落實不到位(當(dāng)事人0.5,科主任0.5)

        0.5-1

        22

        對已開展病種臨床路徑的病例,符合條件進(jìn)入路徑但未進(jìn)入且未說明情況的

        0.1/例

        23

        未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)擅自開具相應(yīng)藥品的

        2

        24

        處方點評中發(fā)現(xiàn)不合格處方

        0.1

        25

        未做皮試使用藥物(必須皮試的藥物)   

        3

        26

        未明確詢問過敏史(門診卡及住院病歷未體現(xiàn)、根據(jù)造成的后果扣分)

        0.5-2

        27

        不合理檢查、不合理用藥  注:8

        0.25-2

        28

        病情變化時家屬或護(hù)士喚請,醫(yī)生未及時前往診視

        2

        29

        未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格單獨從事臨床執(zhí)業(yè)活動的  注:9

        6


        30

        接到“危急值”報告,未處理、病程上無記錄、分析及時間標(biāo)識,造成不良影響

        1

        31

        各種輔助檢查單、申請單、會診單醫(yī)保、農(nóng)保病人審批表等基本信息錯誤或填寫明顯不完整   

        0.1 /次

        32

        發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或醫(yī)療器械異常未向藥劑科或設(shè)備科報告者

        0.5

        33

        檢查期間患者病情變化時急救措施不到位,未就地心肺復(fù)蘇或呼請醫(yī)生10分鐘未到位

        2

        34

        輔助檢查有醫(yī)囑而無報告單、管床醫(yī)生未追查者

        0.25

        35

        胎兒娩出2小時內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新生兒可檢體表畸形

        2

        36

        醫(yī)師未診視病人即開醫(yī)囑

        2

        37

        未嚴(yán)格履行各類知情報告制度(包括手術(shù)、有創(chuàng)操作、病危(重)通知、病情告知書、醫(yī)/農(nóng)保自費同意書、拒收紅包協(xié)議書等)

        2-4

        38

        危重病人檢查、轉(zhuǎn)運無醫(yī)務(wù)人員護(hù)送

        2

        39

        藥劑人員發(fā)錯藥品,未及時發(fā)現(xiàn)或追回,病人使用后造成不良后果(給醫(yī)院造成損失2分)

        1-2

        40

        發(fā)出超極量藥品(超過一般常用劑量),特殊、小兒藥品超量(醫(yī)務(wù)科備案核準(zhǔn)除外)

        2

        41

        醫(yī)技科室報告時間超過規(guī)定時限

        0.25

        42

        檢查、檢驗結(jié)果報告錯誤或遺漏重要的病變描述,導(dǎo)致漏診、誤診(主要診斷、典型病變),每例次扣0.5分;屬于不典型病變,報告有一定難度,但未向上級醫(yī)師報告或組織全科討論,每例次扣0.5分。造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,按相關(guān)條例處罰。

        0.5

        43

        醫(yī)技科室搞錯標(biāo)本,導(dǎo)致結(jié)果錯誤,但及時發(fā)現(xiàn);或各種標(biāo)本丟失;登記錯誤

        0.5-2

        44

        醫(yī)技報告單中病人信息(如姓名、地址、性別等)書寫錯誤導(dǎo)致報告錯誤

        0.5

        45

        醫(yī)技報告未審核、未行雙簽名(急診檢驗除外)

        0.5

        46

        無正當(dāng)理由輔檢單未及時發(fā)送或送錯

        0.5

        47

        檢驗科人員遇檢驗報告出現(xiàn)“危急值”未及時向臨床報告

        0.5

        48

        檢驗結(jié)果有疑問未復(fù)核,未及時報告臨床科室

        0.5

        49

        標(biāo)本采集、標(biāo)識錯誤或保存、處理不當(dāng),致再次取樣困難或無法取樣,或再次取樣造成投訴(醫(yī)技護(hù))

        0.5

        50

        放射科投照部位、條件、參數(shù)、序列不符合要求

        0.5

        51

        病理科拒收標(biāo)本

        0.5

        52

        病理科切片標(biāo)簽號與蠟塊號碼不符

        0.5

        53

        病理科疑難切片診斷有困難未請示上級醫(yī)師或咨詢上級醫(yī)院

        0.5

        54

        病理科未按規(guī)定對病理切片進(jìn)行制片質(zhì)量或診斷質(zhì)量核查

        5

        55

        病理科切片移交時未簽字

        2

        56

        違反技術(shù)操作規(guī)程造成儀器設(shè)備損壞

        0.5-2


        57

        放射科檢查時未對周圍環(huán)境、人員實行保護(hù)性措施

        0.5

        58

        造影劑血管滲漏

        0.5

        59

        放射科、超聲科、消化內(nèi)鏡等各輔助科室遇疑難診斷或機(jī)器故障影響病人檢查而未請示報告上級醫(yī)生或科主任

        1

        60

        對已開展的放療技術(shù)不按規(guī)定執(zhí)行,未說明情況的

        0.5-2

        61

        未取得上崗證,單獨執(zhí)行放療的

        6

        62

        放療期間未及時發(fā)現(xiàn)病人不良反應(yīng),造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者,按相關(guān)條例處理

        1

        63

        擅自對病人進(jìn)行超處方劑量照射的

        6

        64

        體位固定裝置使用前沒認(rèn)真檢查質(zhì)量(如真空墊漏氣、網(wǎng)膜松弛等),造成后果重做或治療擺位困難、誤差超標(biāo)的

        1-3

        65

        射野鉛制作錯誤,并對病人實施了照射的

        3-5

        66

        物理師導(dǎo)出的計劃不是醫(yī)生確認(rèn)的計劃,并對病人實施了照射的

        3-5

        67

        物理師制定計劃設(shè)計時的處方劑量與臨床醫(yī)生計劃單不一致并對病人實施治療的

        3-5

        68

        在醫(yī)療服務(wù)過程中有缺陷或不足,出現(xiàn)醫(yī)療投訴的 注10

        0.25-2

        69

        發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害賠償案件,參照《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛責(zé)任人責(zé)任追究辦法(試行)》,對主要責(zé)任人、次要責(zé)任人或共同責(zé)任人予以追究  注11

        1-12

        70

        因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題造成不良影響者  注.12

        1

        71

        擅自在媒介宣傳不實醫(yī)療及相關(guān)信息者

        6

        72

        未在醫(yī)務(wù)科備案或批準(zhǔn)、違反醫(yī)院新技術(shù)與新項目臨床應(yīng)用流程

        1-2

        73

        經(jīng)查實的違規(guī)私收費      

        4

        74

        違反醫(yī)務(wù)人員“九不準(zhǔn)”

        2-12

        75

        出院病歷未按相關(guān)規(guī)定及時歸檔

        0.1

        76

        未認(rèn)真對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改  

        0.25-1

        77

        住院病歷丟失或偽造、銷毀病歷或故意涂改關(guān)鍵詞

        3

        78

        未按規(guī)定履行傳染病報告義務(wù)的

        0.5

        79

        故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關(guān)信息資料,造成嚴(yán)重后果

        2-6

        80

        無故不參加醫(yī)院或科室組織的培訓(xùn)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

        0.25-0.5

        81

        不按規(guī)范出具醫(yī)學(xué)證明書

        1-12

        82

        違反《福建省不良執(zhí)業(yè)行為記分辦法》規(guī)定的情況,所記分?jǐn)?shù)納入當(dāng)事人分?jǐn)?shù)

        1-12

        83

        其他未納入本記分辦法的違規(guī)情況

        0.5-3

        說明:計分以“次”或“項”為單位,計分分值在1至12分范


        圍內(nèi))。

        注1.出現(xiàn)丙級病歷:下級醫(yī)生扣4分,上級醫(yī)生扣2分,科主任扣1分;出現(xiàn)乙級病歷:下級醫(yī)生扣2分,上級醫(yī)生扣1分,科主任扣0.5分

        注2.三級醫(yī)師查房:專業(yè)組有三級醫(yī)師,但病歷上沒有體現(xiàn)、首次出現(xiàn)扣0.25分; 再次出現(xiàn)扣1分

        注3.首診負(fù)責(zé)制:根據(jù)事件造成的影響而定

        注4.手術(shù)分級:根據(jù)該手術(shù)的難度程度高的扣1分,手術(shù)難度程度低的扣0.5分

        注5.交接班制度:交接不到位0.25分,沒有交接班0.5分,造成一定后果的2分

        注6.三基考試:1.成績在50分以下;倒數(shù)最后一名 扣1分,倒數(shù)第二名扣0.75分,倒數(shù)第三名扣0.5分。

            2.成績在50分以上但不及格者:最后一名扣0.5分(60分以下),其余的扣0.25分

        注7.關(guān)于藥物比例超標(biāo):若科室出現(xiàn)藥物比例超標(biāo),則所在科室有超標(biāo)的責(zé)任醫(yī)生根據(jù)超標(biāo)的幅度不同給予相應(yīng)的扣分,扣分標(biāo)準(zhǔn)是:0.5×所超過的百分比

        注8.不合理用藥:不規(guī)范使用抗生素0.25分,濫用中成藥1分,違反醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)規(guī)定超劑量或超時限用藥0.25,使用有配伍禁忌的藥物、可能造成嚴(yán)重后果的2分,同時使用藥物說明書提示會增加藥物毒性或降低治療療效的藥


        物(必須使用的或沒有可代替的除外)0.5分,治療方案有缺陷-1分,超極量用藥(特殊情況下使用,需討論并報醫(yī)務(wù)科備案)2分。

            不合理檢查:違反醫(yī)院相關(guān)規(guī)定0.25分,異常檢查結(jié)果未及時復(fù)查0.1分、未復(fù)查0.25分,未按病情的需要及時給予檢查或復(fù)查(造成無法判定病情的轉(zhuǎn)歸或診斷依據(jù)不足)1分,

        注9.單獨執(zhí)業(yè)包括放療同意書、化療同意書、病情告知書、病危通知書等重要的知情告知書無上級醫(yī)師簽名。

        注10.因技術(shù)原因存在不足或缺陷而投訴

            1.醫(yī)院內(nèi)投訴0.25分/次;2.市衛(wèi)計委投訴0.5分/次;3.越級投訴0.5-2分/次

        責(zé)任心問題造成投訴的

        1.醫(yī)院內(nèi)投訴0.55分/次;2.市衛(wèi)計委投訴1.0分/次3.越級投訴1-4分/次

        注11.醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害賠償案件是指經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商或調(diào)解中心調(diào)解并最終得到結(jié)案的,因而沒有完全責(zé)任。本款由醫(yī)院專家委員會討論后并經(jīng)院務(wù)會通過(調(diào)解中心的結(jié)論僅供參考)

        1.技術(shù)原因引起的糾紛并有經(jīng)濟(jì)賠償者

        1)負(fù)主要責(zé)任:主要責(zé)任人3分、其他責(zé)任人0.75-1.5分。

        2)負(fù)次要責(zé)任:主要責(zé)任人2分、其他責(zé)任人0.5-1.5分。


        3)負(fù)輕微責(zé)任:主要責(zé)任人1分、其他責(zé)任人0.25-0.75分。

        2.責(zé)任心原因引起的糾紛并有經(jīng)濟(jì)賠償者

         1)負(fù)主要責(zé)任:主要責(zé)任人6分、次要責(zé)任人4分、共同責(zé)任人2分。

        2)負(fù)次要責(zé)任:主要責(zé)任人4分、次要責(zé)任人2分、共同責(zé)任人1分。

        3)負(fù)輕微責(zé)任:主要責(zé)任人2分、次要責(zé)任人1分、共同責(zé)任人0.5分。

        3.醫(yī)療事故是指經(jīng)法院、司法鑒定或醫(yī)學(xué)會判定并結(jié)案的糾紛,其扣分標(biāo)準(zhǔn)如下

        1)發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)輕微責(zé)任及次要責(zé)任的第二及以下責(zé)任醫(yī)師1分

        2)發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)輕微責(zé)任的第一責(zé)任醫(yī)師;三、四級醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任的第一責(zé)任醫(yī)師;一、二級醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任的第二及以下責(zé)任醫(yī)師均記2分。

        3)發(fā)生一、二級醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任的第一責(zé)任醫(yī)師,以及發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任的第二及以下責(zé)任醫(yī)師均扣4分。

        4)發(fā)生三、四醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任的第一責(zé)任醫(yī)師;發(fā)生一、二級醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任的第二


        及以下責(zé)任醫(yī)師;發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)完全責(zé)任的第二及以下責(zé)任醫(yī)師均記6分

        5)發(fā)生一、二級醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有完全或主要責(zé)任的第一責(zé)任醫(yī)師6-12分

        注12.因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題投訴造成不良影響者按如下標(biāo)準(zhǔn)

            1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、行風(fēng)等問題造成投訴或糾紛或被新聞媒體曝光,經(jīng)處理給醫(yī)院帶來一定經(jīng)濟(jì)損失或不良影響者1分/次。

            2.在行風(fēng)方面受到二次以上(含二次)告誡談話者1分,

            若扣分出現(xiàn)重疊,遵循就高原則。

        第三章  組織管理

        第八條 設(shè)立醫(yī)師記分考核領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由院長擔(dān)任,副組長由其他院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,成員由相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人組成。具體工作由醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé),要加強對醫(yī)師考核的檢查、指導(dǎo)和督促落實。

        第四章  規(guī)章制度

            第九條 歸檔制度。建立考核檔案,實行一人一檔??己私Y(jié)果歸入個人檔案,并實行電腦化管理。檔案作為評價醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)、工作水平和政治表現(xiàn)的重要資料,是晉升、晉級、評先和獎懲的重要依據(jù)。
            第十條 獎罰制度。對模范遵守法律法規(guī)和規(guī)范制度,且積分表現(xiàn)優(yōu)秀者給予表彰和獎勵;對違法法律法規(guī)和規(guī)章制度,且


        積分不達(dá)標(biāo)者給予嚴(yán)肅批評教育,督促落實改進(jìn),情節(jié)嚴(yán)重者將給予處罰。

        第十一條 申訴制度。為保證考核公正公開,對考核結(jié)果不服的,申訴人可以依據(jù)事實提起申訴。申訴渠道及方式:申訴人應(yīng)書面提出申訴。醫(yī)務(wù)科考核領(lǐng)導(dǎo)小組院務(wù)會。

        第五章  考核的主要辦法

        第十二條 考核要堅持標(biāo)準(zhǔn)、實事求是、公平公正、公開透明,堅持定性考評與量化考核相結(jié)合,并納入醫(yī)院管理體系,每年進(jìn)行一次匯總??己藢嵭心甓壤鄯e積分,由醫(yī)師記分考核領(lǐng)導(dǎo)小組組織實施,將日常檢查、患者反映、投訴舉報、表揚獎勵等情況作為重要參考依據(jù),對每位醫(yī)師進(jìn)行評價。

        第六章  考核結(jié)果及其應(yīng)用 

        第十三條 考核分優(yōu)秀、合格、不合格3個等級。具體等級得分要求如下:“優(yōu)秀”為得分12分 “合格”得分為6分以上;“不合格”為6分(含)以下。不合格以有“不良行為”記入醫(yī)師考核檔案。
            第十四條 考核結(jié)果要在本單位內(nèi)進(jìn)行公示。
            第十五條 考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉升晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。
            第十六條 醫(yī)務(wù)人員年度考核扣分達(dá)6-8.9分者,給予暫停執(zhí)業(yè)1周,扣分達(dá)9-11.9分者:當(dāng)年不得評先評優(yōu)給予暫停執(zhí)業(yè)2周,扣分達(dá)12分者:給予暫停執(zhí)業(yè)1個月,延遲1年


        ;同時給予扣罰年度獎金:扣6分者扣10%,每增加0.1分遞增1%(如6.3分扣13%)。

        第七章  附則

        第十七條 本辦法適用于本單位內(nèi)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,也使用于各級各類醫(yī)技人員考核。   

        第十八條 本辦法自公布之日起施行。

                                    泉州市光前醫(yī)院

                                    2016年4月19日

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